Vergoedingsuitbreiding PCSK9-antilichamen voor hypercholesterolemie

Lipidenmanagement is de hoeksteen van het algehele beleid na een doorgemaakt acuut coronair syndroom. Waar voorheen cardiologen de neiging hadden interventies zoals dotteren en stentplaatsing toe te passen, zijn de huidige inzichten dat dit enkel nog noodzakelijk is bij de infarctpopulatie. Alle andere patiënten die in aanmerking komen voor cardiovasculair risicomanagement kunnen beter medicamenteus behandeld worden omdat gebleken is dat bij hen lipidenbehandeling minstens zo effectief is als interventiegeneeskunde.

Behandeldoelen LDL-C
De relatie tussen een verhoogd LDL-cholesterol (LDL-C) en het risico op het krijgen van een cardiovasculair incident is meermaals aangetoond.^1,2 Het verlagen van de LDL-C is dan ook een essentieel onderdeel van primaire en secundaire preventieprogramma’s in de zorg voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel.²

De streefwaarden voor het LDL-cholesterol in de meest recente ESC/EAS-richtlijn uit 2019 is voor patiënten met een hoog risicoprofiel <1,8 mmol/l en voor patiënten met een zeer hoog risico op een cardiovasculair incident zelfs <1,4 mmol/l.² Deze streefwaarden blijken in de praktijk voor een substantieel deel van de patiënten niet haalbaar.

Lipidenbehandeling
De recente update in het Farmacotherapeutisch Kompas³ beveelt het volgende stappenplan aan. Bij hypercholesterolemie is een statine de eerste keus ter verlaging van het LDL-cholesterol; atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine (minder potent) heeft de voorkeur. Wanneer de LDL-C streefwaarde niet bereikt wordt hiermee, dient de dosis opgehoogd te worden als de maximumdosering nog niet bereikt is of kan men switchen naar een potentere statine. Bij onvoldoende effect van een statine in de maximale (te verdragen) dosering kan bij een patiënt ≤ 70 jaar of bij een vitale oudere met hart- en vaatziekte (HVZ) ezetimib worden toegevoegd. PCSK9-antilichamen alirocumab en evolocumab hebben een plaats in de behandeling bij hoogrisicopatiënten met familiaire hypercholesterolemie en bij patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico vanwege eerder vastgestelde hart- en vaatziekte, als toevoeging aan de combinatie van een maximaal te verdragen statine en ezetimib, indien hiermee onvoldoende effect wordt bereikt. In studies naar cardiovasculaire uitkomsten is een effect op morbiditeit en mogelijk ook op mortaliteit aangetoond.

Vergoeding voor evolocumab
Met de vergoedingsuitbreiding kan nu een PCSK9-antilichaam zoals evolocumab overwogen worden in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie bij die patiënten die hun LDL-C streefwaarde niet bereiken en een hooggeschat recidiefrisico op hart- en vaatziekten hebben.⁴ Het Farmacotherapeutisch Kompas beschrijft de voorwaarden voor vergoeding van evolocumab. ³ Wanneer een patiënt in aanmerking komt voor een behandeling met evolocumab kunnen voorschrijvers hiervoor een artsenverklaring invullen.

Referenties:

1. Ference BA, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease.1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017 Aug 21;38(32):2459-2472.
2. Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020 Jan 1;41(1):111-188.
3. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/pcsk9_antilichamen. Geraadpleegd op 31 maart 2025.
4. NHG-Standaard CVRM 2024:https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement#volledige-tekst. Geraadpleegd op 31 maart 2025.