Ambulante en Thuis Bloeddrukmeting in de Huisartsenpraktijk - Deel 1
De Ambulante Bloeddruk meting (Ambulatory Blood Pressure Monitoring of ABPM) of anders gezegd de 24 uurs bloeddruk meting wordt steeds vaker in de huisartsenpraktijk toegepast. Het heeft zowel diagnostische (b.v. witte jassen hypertensie, masked hypertension, nocturnal hypertension) alsook prognostische toepassingen en is dan ook een waardevol instrument voor de huisarts om het cardiovasculaire risico bij de patiënt goed in beeld te krijgen. Het heeft meerder voordelen boven de spreekkamer bloeddruk meting, zo is het preciezer, is de reproduceerbaarheid beter en elimineert het de observer bias. Het heeft in lange termijn studies reeds bewezen een betere correlatie te hebben met eind orgaan schade[1-4] en een betere voorspeller te zijn voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit[4-6].
Een vergelijkbaar instrument is de Thuis of Home bloeddruk meting (HBPM). Deze methode laat de patiënt zelf zijn bloeddruk op meten met een oscillometrische bloeddrukmeter in de thuissituatie. Hierover zullen we het later hebben.
Doel van dit stuk is dan ook om de huisarts handreikingen te bieden in het gebruik en interpretatie van de ABPM en de HBPM.
De Ambulante Bloeddruk Meting (ABPM)
Methode
De ABPM wordt uitgevoerd door een manchet aan de bovenarm te plaatsen die gekoppeld is aan een elektronische bloeddrukmeter. Deze meet overdag elke 15-20 minuten en ’s nachts elke 30-60 minuten de bloeddruk.
Tabel 1.
| Indicaties ABPM |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabel 2: Overzicht van de ambulante bloeddrukmeting versus thuisbloeddrukmeting.
Eigenschap | Ambulant | Thuis |
Bloeddrukmeting overdag | ++ | ++ |
Bloeddrukmeting ’s nachts | ++ | - |
24-uurs meting van bloeddruk variabiliteit | ++ | ± |
Lange termijn evaluatie van bloeddruk variabiliteit | ± | ++ |
Diagnostiek ‘witte jassen hypertensie’ en ‘gemaskeerde hypertensie’ | ++ | ++ |
Reproduceerbaarheid | ++ | ++ |
Prognostische waarde | ++ | ++ |
Betrokkenheid patiënt | - | ++ |
Betrokkenheid professional | ++ | + |
Instructie / trainings nodig voor patiënt | ± | ++ |
Acceptatiegraad patiënt | ± | ++ |
Kosten | Relatief hoog | Relatief laag |
Beschikbaarheid | Relatief laag | Relatief hoog |
Definities
De grenswaarden voor hypertensie leveren nog steeds veel discussie op. Een meta analyse uit 1991 laat bij normotensieve patiënten, een gemiddelde 24 uurs bloeddruk zien van 118/72 en overdag een gemiddelde waarde van 123/76 [7, 8].
De diagnose hypertensie is dus afhankelijk van de periode waarin de metingen hebben plaats gevonden[8-10]. De diagnose hypertensie wordt voornamelijk gesteld op de metingen overdag of eventueel het gemiddelde over 24 uur, en eigenlijk nooit op basis van de waarden die ’s nachts gemeten worden.
De grens waarden die aangehouden worden voor zowel de ABPM als de HBPM zijn: | |
Een gemiddelde over 24 uur | ≥130/80 |
Dag of wakend gemiddelde van | ≥135/85 |
·Een nachtelijk of slapend gemiddelde van | ≥ 120/70 |
Een gemiddelde waarde overdag van minder dan 135/85 wordt zelden geassocieerd met Linker Ventrikel Hypertrofie en wordt bijna altijd gezien als normotensief.
[11]
Blood pressure load:
De hoeveelheid waarden (%) die bij ambulante meting boven de 140 mmHg systolisch of 90 mmHg diastolisch liggen en ’s nachts boven de 120 mmHg systolisch en 80 mmHg diastolisch liggen. Bij jongeren is de blood pressure load ongeveer 3% terwijl dit bij ouderen op kan lopen tot 25%. Een Blood pressure load van ≥ 40% wordt geassocieerd met cardiale pathologie.
Witte jassen hypertensie:
Wanneer bij een patiënt in de spreekkamer een verhoogde bloeddruk wordt gemeten maar bij ABPM blijkt dat de bloeddruk verder normaal is. Men ziet dan in de uitslagen een vrij snelle normalisering van de gemeten waarden na aansluiting van het apparaat. De waarden kunnen dan tegen de tijd dat het apparaat weer ingeleverd moet worden weer oplopen. Deze bevindingen zijn niet zo onschuldig als men zou denken, en is wel degelijk geassocieerd met een verhoogd risico op CV events.
De prevalentie varieert van 15-20% [10]
Bij patiënten met therapie resistente hypertensie moet men bedacht zijn op het mogelijk aanwezig zijn van een witte jassen hypertensie
Masked hypertension:
Masked hypertension is wanneer de patiënt in de spreekkamer een normotensieve bloeddruk heeft maar op de 24 uurs meting een hypertensief beeld laat zien en is dus in feite een omgekeerde witte jassen bloeddruk. De prevalentie in de bevolking is 10-15% en is bij diabeten zelfs 47%. [10]
Nachtelijke hypertensie, non dippers en het obstructieve slaap-apnoe syndroom
De gemiddelde nachtelijke bloeddruk ligt ongeveer 15 mmHg lager dan de gemiddelde waarde overdag. Als de gemiddelde bloeddruk ’s nachts niet minstens 10% daalt dan spreekt men van een non-dipper. Deze zo genaamde non-dip status is geassocieerd met linker ventrikel hypertrofie, hart falen en andere cardiovasculaire complicaties.
Een mogelijke oorzaak voor deze non-dip status is het obstructieve slaap apnoe syndroom. Dit syndroom wordt in verschillende studies aangewezen als een mogelijke oorzaak voor hypertensie.
Hoewel deze non-dipping status aangetoond een verhoogd risico met zich mee brengt, is het niet aangetoond dat het kunstmatig induceren van een nachtelijke dip met antihypertensiva dit risico kan verlagen.
Verdenking op paroxysmale hypertensieve episodes
Bij verdenking op bijvoorbeeld een feochromocytoom zou een ABPM meer informatie kunnen geven. Men zou in de curve pieken kunnen zien waar het uitstorten van mineralocorticoïden een hypertensie maar ook een tachycardie induceren
Verdenking op (medicatie geïnduceerde) hypotensieve episodes
Bij die patiënten die klagen over duizeligheid, collaps neiging zou het kunnen zijn dat het effect van de medicatie doorschiet. Misschien is er zelfs wel sprake van een witte jassen hypertensie die onterecht behandeld wordt. Een ABPM zou deze dalen kunnen aantonen waarop de medicatie op deze bevinding zou kunnen worden aangepast.
Therapie resistente hypertensie
Bij therapie resistente hypertensie kan men de ABPM gebruiken om te kijken naar meerdere factoren die reeds ook al genoemd zijn. Werking/werkinsduur van de medicatie, witte jassenhypertensie etc zijn hiervan de meest belangrijke.
Beoordelen van de bloeddruk variabiliteit
Redelijk recente studies laten zien dat een grote variabiliteit in de gemeten waarden van de RR geassocieerd is met een verhoogd risico op ischemische CVA’s. Hoewel het hier gaat om bloeddrukken gemeten in de spreekkamer, lijkt het voor de hand te liggen om ook variabliteit die gevonden wordt bij ABPM of HBPM hiervoor te gebruiken. Hier zal nog verder onderzoek naar gedaan moeten worden om dit echt hard te maken.
Morning Surge:
Bij de meeste patiënten loopt de bloeddruk gestaag op in de ochtend uren om dan bij het waken sneller op te lopen. Het lijkt erop dat een te forse stijging in de ochtend geassocieerd is met zowel cardiale als cerebrale pathologie. Echter er is onenigheid over de te gebruiken definitie. Er zijn momenteel 4 verschillende definities voor het bepalen van een early morning surge. De resultaten zijn slecht reproduceerbaar[12, 13], en de uitkomsten uit verschillende onderzoeken variëren.
Het is momenteel moeilijk om hier een gedegen uitspraak over te doen[14].
Een lijst met goedgekeurde RR meters voor ABPM kunt u vinden op:
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/devices_3_abpm.html
Auteur: Andrew Oostindjer, Kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten
(Klik hier om naar deel 2 van dit artikel te gaan.)
Referenties
1. Verdecchia, P., et al., Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation, 1990. 81(2): p. 528-536.
2. Mancia, G., et al., Ambulatory Blood Pressure Is Superior to Clinic Blood Pressure in Predicting Treatment-Induced Regression of Left Ventricular Hypertrophy. Circulation, 1997. 95(6): p. 1464-1470.
3. Fagard, R.H., J.A. Staessen, and L. Thijs, Prediction of Cardiac Structure and Function by Repeated Clinic and Ambulatory Blood Pressure. Hypertension, 1997. 29(1): p. 22-29.
4. Conen, D.B., Fabian, Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Hypertension, 2008. 26(7): p. 1290-1299.
5. Kikuya, M., et al., Ambulatory Blood Pressure and 10-Year Risk of Cardiovascular and Noncardiovascular Mortality: The Ohasama Study. Hypertension, 2005. 45(2): p. 240-245.
6. Staessen, J.A., et al., Predicting Cardiovascular Risk Using Conventional vs Ambulatory Blood Pressure in Older Patients With Systolic Hypertension. JAMA, 1999. 282(6): p. 539-546.
7. Staessen, J.A., et al., Mean and range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. The American Journal of Cardiology, 1991. 67(8): p. 723-727.
8. O'Brien, E.A., Roland; Beilin, Lawrie; Imai, Yutaka; Mancia, Giuseppe; Mengden, Thomas; Myers, Martin; Padfield, Paul; Palatini, Paolo; Parati, Gianfranco; Pickering, Thomas; Redon, Josep; Staessen, Jan; Stergiou, George; Verdecchia, Paolo, Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. Journal of Hypertension, 2005. 23(4): p. 697-701.
9. Stergiou, G.S., 2; Skeva, Irini I. 1; Baibas, Nikolaos M. 1; Kalkana, Chrysa B. 1; Roussias, Leonidas G. 1; Mountokalakis, Theodore D. 1, Diagnosis of hypertension using home or ambulatory blood pressure monitoring: comparison with the conventional strategy based on repeated clinic blood pressure measurements. Journal of Hypertension, 2000. 18(12): p. 1745-1751.
10. Parati, G., et al., European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension, 2008. 26(8): p. 1505-1526 10.1097/HJH.0b013e328308da66.
11. Sega, R., et al., Prognostic Value of Ambulatory and Home Blood Pressures Compared With Office Blood Pressure in the General Population: Follow-Up Results From the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) Study. Circulation, 2005. 111(14): p. 1777-1783.
12. Eguchi, K., et al., Reproducibility of ambulatory blood pressure in treated and untreated hypertensive patients. Journal of Hypertension, 2010. 28(5): p. 918-924.
13. Wizner, B., et al., Short-term and long-term repeatability of the morning blood pressure in older patients with isolated systolic hypertension. Journal of Hypertension, 2008. 26(7): p. 1328-1335.
14. Li, Y.T., Lutgarde; Hansen, Tine W.; Kikuya, Masahiro; Boggia, Jose; Richart, Tom; Metoki, Hirohito; Ohkubo, Takayoshi; Torp-Pedersen, Christian; Kuznetsova, Tatiana; Stolarz-Skrzypek, Katarzyna; Tikhonoff, Valerie; Malyutina, Sofia; Casiglia, Edoardo; Nikitin, Yuri; Sandoya, Edgardo; Kawecka-Jaszcz, Kalina; Ibsen, Hans; Imai, Yutaka; Wang, Jiguang; Staessen, Jan A., Prognostic Value of the Morning Blood Pressure Surge in 5645 Subjects From 8 Populations. Hypertension, 2010. 55(4): p. 1040-1048.
15. Niiranen, T.J.H., Marjo-Riitta; Johansson, Jouni; Reunanen, Antti; Jula, Antti M., Home-measured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular risk than office blood pressure: the Finn-Home study. Hypertension, 2010. 55(6).